Imagem da trombose da veia porta

Autores: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

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Noções básicas práticas

A trombose da veia porta (TBV) é cada vez mais reconhecida pelo ultrassom. A diminuição do fluxo sanguíneo portal causada por uma doença do parênquima hepático e sepse na cavidade abdominal (isto é, tromboflebite infecciosa ou ascendente) são as principais causas.

O TBV é uma complicação comum da cirrose, e sua prevalência aumenta com a gravidade da doença hepática: de 1% nos pacientes com cirrose compensada a 8-25% nos candidatos ao transplante de fígado.

O correto diagnóstico e caracterização do TBV é importante para prognóstico e tratamento adicional. A trombose da veia porta é um indicador prognóstico ruim, encontrado no diagnóstico em 10-40% dos pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC). A sobrevivência é de aproximadamente 2-4 meses.

O CEUS permite visualizar em detalhes a microvasculatura do sistema hepático, lesões focais no fígado e trombose da veia porta. Os coágulos sanguíneos malignos têm o mesmo padrão de amplificação que o tumor de onde surgiram, incluindo um rápido aumento na fase arterial e uma lixiviação lenta ou fraca na veia porta.

Métodos de Pesquisa Preferidos

Os estudos preferidos incluem Doppler duplex e / ou Doppler colorido, tomografia computadorizada, angiografia por ressonância magnética e portografia arterial ou esplenoportografia.


Figura 1 : Trombose da veia porta O angiograma mesentérico superior mostra vasos colaterais na parte portal do fígado, mas não há veia porta aberta. Observe que, como resultado da ascite, o fígado se afasta do peito. Este paciente apresentou insuficiência hepática grave e morreu 72 horas após um exame visual. Um estudo póstumo mostrou cirrose precoce, colangite piogênica fulminante, múltiplos abscessos hepáticos, trombose da veia porta e baço e veia gástrica esquerda.

Um tumor na veia porta pode ter uma forma idêntica à trombose, mas esse tipo é muito menos comum que em outros. Um trombo pode ser parcial ou completo. Também pode ser misturado com um coágulo de sangue mole.

Adultos nos quais o TBV agudo é secundário à sepse abdominal podem se recuperar completamente e o vaso pode ser reanalisado com tratamento bem-sucedido da sepse subjacente.

A não visualização da veia porta indica convincentemente oclusão. Nesse caso, a veia porta pode ser considerada como uma banda de sinais de eco de alto nível na parte portal do fígado.

O desenvolvimento do TBV pode acelerar a necessidade de endoscopia de emergência para escleroterapia de varizes, TIPS, criação cirúrgica de shunt portocaval, trombólise portesentérica transjugular ou transhepática e trombectomia ou mesmo ressecção. No entanto, o TBV pode complicar a escleroterapia. Uma biópsia aspirativa por agulha fina de TBB pode ser realizada sob monitoramento ultrassonográfico com Doppler colorido para avaliar a eficácia terapêutica.

As complicações precoces do shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS) que podem ser detectadas pela ultrassonografia incluem o seguinte:

  • hemorragia intraperitoneal,
  • trombose de derivação,
  • hematoma no pescoço
  • violação do suprimento de sangue para o fígado,
  • TVV,
  • oclusão da artéria hepática,
  • ataque de fígado,
  • falha na implantação do stent
  • expansão inadequada do stent,
  • expansão do stent
  • obstrução do trato biliar.

Pesquisadores que examinam os resultados de pacientes com cirrose hepática submetidos ao TIPS observaram que, embora seja alcançado um aumento no fluxo sanguíneo na veia porta e uma diminuição na hipertensão portal, o estado de hipercoagulação persiste e pode causar uma expansão de TBB residual ou retrombose.

O TBV também pode interromper a perfusão hepática, causando isquemia e privação hormonal dos hepatócitos, o que pode levar à morte dos hepatócitos, ao desaparecimento do parênquima e, por fim, à deterioração da fibrose e da função hepática, o que leva a um aumento da mortalidade.

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tomografia computadorizada

A veia porta fornece 75% do fluxo sanguíneo no fígado. Portanto, um pico de aumento no contraste hepático ocorre durante a fase venosa portal, aproximadamente 60 segundos após o início de uma injeção em bolus do meio de contraste. Na TC em espiral, um exame hepático leva cerca de 20 segundos; As imagens geralmente podem ser obtidas de uma só vez.

Essa técnica pode ser expandida para obter tomografia computadorizada de duas fases com realce de contraste, na qual o fígado é visualizado duas vezes com um único bolus de meio de contraste, primeiro durante a fase arterial e depois através da fase venosa portal.

A TC bifásica é indicada em alguns casos associados a lesões benignas ou malignas, nas quais as características dos vasos indicam um diagnóstico correto.


Figura 2 : Trombose de veias portais. A tomografia computadorizada axial aumentada da fase venosa portal não mostra fluxo sanguíneo na veia porta. Preste atenção às múltiplas lesões pequenas na periferia do lobo direito do fígado.


Figura 3 : Trombose de veias portais. A tomografia computadorizada axial aprimorada da fase venosa portal obtida do mesmo paciente como na imagem anterior mostra a formação no final da veia esplênica (seta). Preste atenção às múltiplas lesões pequenas na periferia do lobo direito do fígado.


Figura 4 : Trombose de veias portais. A fase venosa portal, TC axial aprimorada, obtida do mesmo paciente das 2 imagens anteriores, mostra uma veia gástrica esquerda aumentada. Nenhum aumento no contraste é observado na veia; essa descoberta sugere trombose (seta).


Figura 5 : A TC axial com contraste mostra uma transformação cavernosa após trombose venosa portal.

A TC utilizando angiografia ou porografia arterial por TC pode fornecer uma melhor distinção entre o sistema venoso portal e a amplificação venosa portal do fígado.

Um cateter angiográfico é colocado no eixo abdominal comum, artéria hepática ou mesentérica superior, usando uma técnica de Seldinger modificada através da artéria femoral. A aquisição da imagem começa 3-5 segundos após o início da administração de um meio de contraste.

O estudo deve ser concluído o mais rápido possível antes da reciclagem do material de contraste. Para evitar artefatos significativos associados à densidade do meio de contraste, 70 ml de meio de contraste iodado diluído (1-30%) são usados ​​com uma taxa de infusão de 2 ml / s.

Na TC com realce de contraste, o TBV pode ser descrito como um centro mal visualizado na veia porta, cercado por amplificação periférica. A atenuação da veia porta é 20-30 HU menor que a da aorta.

Ressonância magnética

O MPA cinematográfico com contraste de fase pode mostrar a direção do fluxo sanguíneo venoso portal e a presença de um trombo na veia porta.

A ressonância magnética do sistema venoso portal demonstra com precisão trombose e circulação colateral.


Figura 6 : A ressonância magnética mostra dilatação intra-hepática dos ductos biliares do lobo direito e uma longa estenose do ducto biliar comum.


Figura 7 : RM com realce pelo contraste, T1 mostrando trombo na veia porta e transformação da veia porta cavernosa.

A RM em combinação com a imagem tridimensional dinâmica pode não apenas detectar a oclusão da veia porta, transformação cavernosa e vesícula biliar varicosa, mas também exibir anormalidades dos ductos biliares associados à biliopatia portal.

Shah e colegas compararam a ressonância magnética com dados intra-operatórios no diagnóstico de trombose da veia porta em candidatos a transplante. Neste estudo, a sensibilidade e especificidade da RM para a detecção do TBV primário foram de 100% e 98%, respectivamente. A causa da discrepância entre os dados da RM e do transplante em 2 casos foi um calibre reduzido da veia porta, que foi interpretado como trombose crônica recanalizada na RM.

Exame ultrassonográfico

A trombose da veia porta (TBV) é cada vez mais reconhecida pelo ultrassom. Sepse abdominal e diminuição do fluxo sanguíneo portal como resultado de doença hepática parenquimatosa são as principais causas.


Figura 8 : Trombose de veias portais. Sonograma oblíquo longitudinal em uma mulher de 36 anos com histórico de atrofia óptica de Leber (neurorretinopatia óptica hereditária) e abuso de álcool, que apresentavam queixas inespecíficas de problemas de saúde e dor abdominal vaga. A imagem mostra ascites e um fígado brilhante (obesidade). A veia porta tem uma estrutura ecogênica linear que se estende ao longo do comprimento da veia porta (seta sólida). Uma massa cística está presente no fígado (seta aberta).

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Figura 9 : Trombose de veias portais. Um dopplerograma energético do fígado mostra o fluxo sanguíneo em torno de um defeito intraluminal na veia porta (P).


Figura 10 : Trombose de veias portais. O ultrassom Doppler espectral do fígado obtido do mesmo paciente da imagem anterior mostra a veia porta (cursor), que não mostra fluxo sanguíneo.


Figura 11 : Trombose de veias portais. Um ultra-som oblíquo longitudinal foi obtido em uma mulher de 28 anos de idade que foi encaminhada para ultrassonografia da vesícula biliar. A imagem mostra várias estruturas tubulares vasculares nas portas do fígado que sugerem uma transformação cavernosa.


Figura 12 : Trombose de veias portais. O ultra-som Doppler colorido obtido do mesmo paciente da imagem anterior mostra o fluxo sanguíneo na massa cavernosa.


Figura 13 : Trombose de veias portais. A dopplerografia em cores do baço obtida do mesmo paciente das 2 imagens anteriores mostra esplenomegalia moderada com varizes no baço. Dados endoscópicos confirmaram a presença de varizes no esôfago.


Figura 14 : A imagem Doppler em cores por ultrassom mostra um trombo portal vascularizado.


Figura 15 : A imagem Doppler em cores por ultrassom mostra um trombo portal vascularizado.


Figura 16 : Trombo ecogênico parcialmente recanalizado de veias portais. Paciente do sexo feminino, 36 anos, com trombose idiopática da veia porta crônica com duração de 2 anos. Ela tem icterícia colestática.

Sonogramas na veia porta podem incluir lesões ecogênicas. Um coágulo com ecogenicidade variável pode ser representado. Um coágulo geralmente apresenta ecogenicidade moderada, mas se se formou recentemente, pode ser hipoecóico.

Os vasos abertos podem ter ecogenicidade intraluminal aumentada devido à formação de um acúmulo de glóbulos vermelhos, o que torna o sangue lento um pouco ecogênico. Pode-se observar aumento ou diminuição da ecogenicidade no lúmen da veia porta.

O TBV elimina o sinal normal do fluxo sanguíneo venoso do lúmen da veia porta durante o ultra-som Doppler pulsado ou colorido. Imagens Doppler coloridas do fluxo podem mostrar fluxo ao redor de um coágulo sanguíneo que bloqueia parcialmente uma veia. No entanto, se o fluxo for lento, o sinal Doppler pode não ser detectado. O fluxo de cores pode estar presente em outros pequenos vasos colaterais.

Oclusão incompleta pode ocorrer. Isso é característico de uma lesão tumoral. Alternativamente, pode ocorrer recanalização trombolítica. Malformações cavernosas, desvios espontâneos, colaterais esplenorenais e portossistêmicos também podem ser encontrados. A principal razão pode ser óbvia: carcinoma hepatocelular, metástases, cirrose, neoplasias pancreáticas.

Supõe-se que o espessamento da veia porta com um estreitamento de seu lúmen seja causado pela flebite porta. É considerado precursor do TBV em pacientes com pancreatite aguda. O diâmetro da veia porta é superior a 15 mm em 38% dos casos de TBV.

Angiografia

Entre os métodos orientados a cateteres, a portografia arterial é atualmente o método preferido para avaliar o sistema venoso porta, pois é menos invasivo e apresenta menor taxa de complicações do que outros métodos.

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As três principais indicações para portografia arterial são as seguintes:

  • examinar pacientes com hipertensão portal e suas consequências, especialmente quando o tratamento cirúrgico é planejado;
  • determinar a ressecabilidade dos tumores do fígado e do pâncreas, quando os dados angiográficos das fases arterial e venosa fizerem uma contribuição significativa;
  • realizar embolização transcateter em casos de metástases de tumores de ilhotas ou metástases carcinóides ou quimioembolização em casos de carcinoma hepatocelular.

A preparação e contra-indicações do paciente são as mesmas da angiografia convencional.

Métodos de diagnóstico, como ultrassom, tomografia e ressonância magnética, reduziram o significado diagnóstico da arteriografia no diagnóstico de tumores hepáticos. O papel da angiografia hepática parece estar limitado ao mapeamento periódico da anatomia vascular antes da cirurgia e ao tratamento transcateter de tumores hepáticos.

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