Diretrizes clínicas russas para o diagnóstico e tratamento de doenças venosas crônicas

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Doença das veias pélvicas varicosas

  • A doença das varizes da veia pélvica (TVV) é uma doença caracterizada pela expansão das veias ovarianas e plexos venosos intra-pélvicos.
  • Varizes vulvar (BB) – expansão das veias dos órgãos genitais externos.
  • A dor pélvica crônica (CTB) é uma dor não cíclica que dura mais de 6 meses, localizada na pelve, reduzindo a qualidade de vida do paciente e exigindo tratamento médico ou cirúrgico.
  • Predisposição genética;
  • Gravidez e parto;
  • Compressão aorto-mesentérica da veia renal esquerda;
  • Síndrome de May-Turner;
  • Doença pós-trombótica, oclusão crônica das veias ilíacas, veia cava inferior;
  • Displasia venosa;

Nomenclatura anatômica

Terminologia anatômica A terminologia da União Internacional de Flebologistas:

  • Veias profundas
  • Veia cava inferior
  • Veia ilíaca comum
  • Veia ilíaca interna
  • Veia ilíaca externa
  • Veias pélvicas: gonadal, ligamentos largos, outros

Classificação e formulação do diagnóstico

No entanto, a classificação mais comum é a seguinte:

  • de acordo com manifestações clínicas:
  1. síndrome de congestão venosa pélvica;
  2. varizes da genitália externa (varizes vulvar).
  • à deriva:
  1. forma de dor;
  2. forma indolor;
  3. forma latente.
  • pela prevalência de lesões das veias pélvicas:
  1. expansão isolada do plexo venoso pélvico;
  2. expansão combinada das veias gonadais e plexos venosos pélvicos;
  3. expansão unilateral ou bilateral das veias gonadais;
  4. expansão do tronco ou tributários das veias ilíacas internas.

Diagnóstico de varizes da pelve

As tarefas das ações de diagnóstico durante o exame de pacientes com suspeita de VBT são:

  1. Estabelecimento do fato da presença de VBVT;
  2. Estabelecimento de um fator etiológico óbvio no desenvolvimento da VBT;
  3. Determinação da estratégia de tratamento: é necessário o uso de métodos cirúrgicos de correção da doença ou deve ser limitado a métodos conservadores;
  4. Determinação de táticas de tratamento: qual técnica de tratamento (ou combinação delas) deve ser aplicada;
  5. Uma avaliação objetiva da eficácia das ações terapêuticas.

Os métodos para o diagnóstico de varizes das veias pélvicas, que podem resolver as tarefas, são:

  • exame clínico (exame, palpação, coleta de queixas, histórico médico);
  • ultra-sonografia das veias pélvicas;
  • cintilografia das veias pélvicas (tomografia computadorizada de emissão);
  • tomografia computadorizada multiespiral das veias pélvicas;
  • ovarianografia seletiva e venografia pélvica.

Exame clínico

Na versão clássica, a VBT se manifesta por uma tríade de sintomas – dor pélvica, varizes vulvar, dismenorreia. Freqüentemente, a doença é acompanhada por outros sinais, suas várias combinações, que são freqüentemente encontradas em outras doenças, mas com características da VBT.
As reclamações (sinais subjetivos), relativamente específicas para VBT, devem ser consideradas da seguinte forma:

  • A dor pélvica crônica (CTB) é o sintoma mais proeminente da doença. Suas características são a intensificação / ocorrência de dor durante o esforço estático (sentado prolongado, em pé) e físico, na segunda fase (lútea) do ciclo menstrual, tendo como pano de fundo o uso de medicamentos hormonais contendo gestagénios. A redução da dor ocorre após o paciente descansar na posição horizontal com as pernas levantadas, após o uso de drogas venoativas. A dor é um caráter constante e dolorido, localizado nas regiões ilíacas, geralmente à esquerda, é possível irradiar para o períneo, coxas. Para uma avaliação objetiva da CTB, é recomendável uma escola visual-analógica da dor.
  • Gravidade e desconforto na região hipogástrica com as cargas ortostáticas acima
  • Dispareunia – dor que ocorre durante ou após a relação sexual. Uma característica desse sintoma é a preservação da dor de 30 minutos a um dia após a relação sexual
  • Os distúrbios disúricos são manifestados por micção frequente. A síndrome de compressão mesaórtica da veia renal esquerda é acompanhada por micro e macrohematúria.
  • A dismenorreia é uma violação do ritmo e da duração da menstruação. A presença de sangramento uterino prolongado, profuso e irregular é característica
  • Infertilidade, provavelmente devido à involução do útero e ovários no contexto da pletora venosa de longo prazo dos órgãos pélvicos
  • Distúrbios psicoemocionais (humor instável, irritabilidade, insônia, depressão mascarada).

Os sinais objetivos das varizes das veias pélvicas são:

  • Varizes vulvar
  • Dor na palpação da região hipogástrica, regiões ilíacas esquerda ou direita.

Exame instrumental

A ultrassonografia das veias pélvicas é necessária para todos os pacientes com suspeita de presença de TVB. O estudo deve ser realizado em duas modificações: transabdominalmente (examine a veia cava inferior, veias renais e ilíacas, o segmento renal da veia gonadal esquerda) e transvaginal (examine as veias uterinas, parametria e veias gonadais ovarianas). O método é utilizado como diagnóstico de triagem, com o objetivo de confirmar ou excluir a existência de transformação varicosa das veias gonadais e plexos venosos pélvicos.

Nanovein  Como é o diagnóstico e tratamento de varizes e órgãos pélvicos

Os sinais ultrassonográficos da doença incluem a expansão das veias gonadais (mais de 5 mm) com a presença de refluxo patológico no sangue ao longo delas, varizes dos cotilédones, plexos uterinos, veias paramétricas (diâmetro superior a 4 mm), a detecção de fluxo sanguíneo retrógrado através desses vasos. A compressão mesórica da veia renal esquerda durante o exame ultrassonográfico é manifestada por uma diminuição no diâmetro do vaso na anastomose reno-cavaleira e expansão prestenótica da veia renal esquerda.

O protocolo para exame ultrassonográfico das veias pélvicas com VBT ou sua recidiva deve indicar:

  • Patência e diâmetro das veias gonadais
  • Permeabilidade e diâmetro das veias do plexo pélvico (tipo cluster, paramétrio, arqueado)
  • Patência e diâmetros das veias cava inferior, veias renais e ilíacas

Possibilidades de angioscanning ultrassônica. O estudo é uma maneira confiável de detectar a transformação varicosa das veias gonadais e do plexo venoso intratoso, registrar o refluxo patológico do sangue nesses vasos e avaliar a condição da veia renal esquerda.

A tomografia computadorizada multiespiral das veias pélvicas é indicada para pacientes com diagnóstico de TVV por ultrassom e radionuclídeo verificado, pacientes com recidiva de dor pélvica após cirurgia nas veias gonadais. Os sinais radiográficos da TVB contrastam as veias gonadais expandidas e os plexos venosos pélvicos nas projeções sagital, frontal e axial.

Possibilidades de tomografia computadorizada multiespiral. O método permite determinar com alta precisão as características anatômicas e topográficas das veias pélvicas, o diâmetro das veias gonadais e os plexos venosos pélvicos, o número de entradas de veias ovarianas e sua localização exata, para revelar a patologia concomitante dos órgãos e rins pélvicos. As vantagens do método em comparação à ovarografia são a avaliação simultânea do estado das artérias e veias da pelve, vasos renais e mesentéricos, a curta duração do estudo (não mais que 5 minutos), menos invasividade e carga de radiação no paciente e no médico e a possibilidade de realizar o estudo em nível ambulatorial.

Ovarianografia seletiva e flebografia pélvica. O método deve ser utilizado em pacientes que planejam cirurgia nas veias gonadais, bem como em pacientes com recorrência de hipertensão crônica no pós-operatório. Este estudo não pode ser substituído por nenhum outro em caso de suspeita / detecção de compressão mesórica da veia renal esquerda, porque somente durante ovarikografiya é possível determinar o gradiente de pressão entre a veia cava inferior e a veia renal esquerda, cujo excesso é superior a 5 mm Hg serve como indicação para cirurgia reconstrutiva na veia renal ou para realização de intervenção shunt.

Os sinais flebográficos da VBVT são:

  • veias gonadais acima de 5 mm
  • refluxo do meio de contraste na veia ovariana esquerda e / ou direita com contraste do cluster e plexos venosos uterinos
  • deposição de contraste nas veias do paramétrio e do útero e seu fluxo para o lado oposto.

A cintilografia das veias pélvicas (tomografia computadorizada de emissão) deve ser usada em pacientes com diagnóstico confirmado por ultrassom de TVB. O principal objetivo do uso da cintilografia das veias pélvicas é determinar o grau de congestão venosa pélvica (TBP), calculado usando um programa de computador. A dinâmica do coeficiente de TBP pode ser usada para avaliar objetivamente a eficácia do tratamento cirúrgico ou conservador da VBT.

Tratamento para varizes da pelve

Terapia de compressão

Os objetivos do tratamento de compressão para a TVB são reduzir os fenômenos de estase sanguínea nos órgãos pélvicos, acelerar o fluxo venoso deles. Isso pode ser alcançado usando pacientes com meias de compressão terapêutica, cuja área de influência é a região hipogástrica da parede abdominal anterior. Ao aumentar a pressão intra-abdominal, o fluxo sanguíneo através das veias pélvicas é acelerado, o que, por sua vez, ajuda a reduzir a congestão venosa pélvica. Collants de compressão com compressão no abdômen inferior e shorts de compressão da classe 2 de compressão atendem a esses requisitos.

Tratamento de flebosclerose

Escleroobliteração das veias vulvar e perineal. Métodos para escleroterapia de varizes dos órgãos genitais externos, esclerosantes recomendados, indicações e contra-indicações para o uso do método, as complicações deste método de tratamento são semelhantes às de varizes das extremidades inferiores (consulte a seção correspondente destas recomendações).
Escleroobliteração de veias gonadais. Para manipulação médica, uma sala de cirurgia equipada com uma unidade angiográfica requer um conjunto de instrumentos para cateterização das veias gonadais. É necessário usar formas líquidas ou de espuma de esclerosante em altas concentrações (por exemplo, tetradecil sulfato de sódio a 3%, polidocanol a 3%). O esclerosante deve ser injetado nas partes distais das veias gonadais até que o plexo tipo cacho e as veias paramétricas estejam completamente cheios.

Tratamento cirúrgico das varizes da pelve

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes com sinais clínicos de VBT, dilatação das veias gonadais e plexos venosos intráticos e refluxo sanguíneo de acordo com métodos instrumentais, na presença de varizes, síndrome de May-Turner e compressão mesórica da veia renal esquerda (gradiente reno-cavaleiro> 5 mmHg).

As operações com o VBVT podem ser divididas em 3 tipos:

  • intervenções nas veias safenas do períneo e extremidades inferiores;
  • intervenções na veia gonadal;
  • operações nas veias renais comuns esquerdas e ilíacas esquerdas;
Nanovein  Estase de sangue na pelve

Remoção das veias da vulva e períneo. O método ideal de flebectomia no períneo é a operação de pequenas incisões, o que impede a ocorrência de hematomas extensos nessa área.
Cirurgia de veia gonadal. O principal objetivo da operação é interromper o fluxo sanguíneo retrógrado através das veias ovarianas. Isto é conseguido através da ressecção de uma seção de uma veia ou sua oclusão com a ajuda de espirais embolizantes especiais de Gianturco.

A ressecção extraperitoneal das veias gonadais deve ser realizada usando o acesso extraperitoneal de Pirogov nas regiões ilíacas esquerda ou direita. A mobilização da veia deve ser de pelo menos 10 cm. Durante o isolamento da veia gonadal, todos os tributários detectáveis ​​e veias satélites devem ser ligados.

Ressecção endoscópica da veia gonadal peritoneal. Para esta operação, são necessárias 3 ou 4 portas de acesso através das quais uma câmera de vídeo e manipuladores são inseridos na cavidade abdominal após a aplicação do pneumoperitônio. As veias gonadais são isoladas, clipes são colocados nas seções distal e proximal do vaso e o vaso é ressecado. O comprimento das seções ressecadas da veia deve ser de pelo menos 10 cm.

A embolização endovascular das veias ovarianas é realizada sob anestesia local por punção da veia jugular interna ou femoral comum. Então, através da guia do cateter, as espirais de Gianturco são entregues nas veias gonadais, que se abrem no vaso e o esticam, interrompendo o fluxo sanguíneo através da veia.

As operações na veia renal esquerda são realizadas em caso de compressão desse vaso entre a aorta e a artéria mesentérica superior. Uma indicação para intervenção é o gradiente de pressão entre a veia cava inferior e a veia renal esquerda, superior a 8-10 mm Hg. Nesse caso, é realizada a transposição da veia renal esquerda. A essência da operação é criar uma nova anastomose reno-cavaleira abaixo da existente, o que permite eliminar a compressão aorto-mesentérica do vaso. Ao mesmo tempo, é realizada uma ressecção da veia gonadal esquerda.

Stent endovascular da veia renal esquerda. Houve relatos de casos bem-sucedidos de stent endovasal da veia renal esquerda. Essa técnica serve como uma alternativa adequada à transposição aberta e laparoscópica da veia renal esquerda.

Anastomoses venosas gônadas-ilíacas. A operação visa interromper a veno-flebo-hipertensão do lado esquerdo, eliminando os fenômenos de congestão venosa pélvica com hipertensão renal venosa do lado esquerdo moderadamente expressa (o gradiente de pressão não excede 5 mm Hg).

Farmacoterapia para varizes da pelve

O tratamento medicamentoso é indicado para pacientes com VBT com lesão isolada do plexo venoso intra pélvico com doença clinicamente manifestada, para pacientes com forma latente da doença, independentemente da prevalência de varizes da pelve, bem como da preparação pré-operatória e quando o paciente recusa o tratamento cirúrgico.

Dado o único substrato da doença com varizes das extremidades inferiores e varizes da pelve, os medicamentos flebotrópicos usados ​​no tratamento da TVB são semelhantes aos com varizes das extremidades inferiores. Sua descrição detalhada é apresentada na seção correspondente dessas recomendações.

A terapia hormonal utilizando progestinas e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, amplamente utilizado no exterior, demonstrou sua falha devido ao efeito terapêutico de curto prazo, à necessidade de um longo período de uso de medicamentos e ao alto risco de complicações tromboembólicas venosas.

Complicações das varizes das veias pélvicas

Trombose das veias uterina e gonadal. Essa complicação ocorre mais freqüentemente durante a gravidez ou alguns dias após o parto e também pode se desenvolver sem condições adicionais, no contexto de estagnação grave de sangue nas veias pélvicas.

  • dor intensa na região hipogástrica;
  • hipertermia (até 38-39 ° C), mal-estar, calafrios.

A progressão da trombose pode levar ao desenvolvimento de uma trombose do tipo interno que, com seu caráter flutuante, é complicada por embolia pulmonar. Além disso, o processo trombótico nas veias gonadais pode se espalhar para a veia cava inferior e veias renais esquerdas, criando uma ameaça real de oclusão embólica do leito arterial pulmonar.

Diagnóstico instrumental. A angioscopia transabdominal e transvaginal das veias pélvicas é o método ideal para o diagnóstico de trombose das veias uterina e gonadal. Com a sua ajuda, é possível verificar o fato de lesão trombótica das veias pélvicas, sua prevalência, a natureza do trombo (oclusivo, parietal, flutuante). A flebografia de raios X (cavografia) é mostrada apenas nos casos em que o processo trombótico se espalha para a veia cava ilíaca ou inferior e a natureza flutuante do trombo.

Tratamento conservador. Após confirmação ultrassonográfica do diagnóstico, os pacientes recebem terapia anticoagulante em dose terapêutica de acordo com os princípios geralmente aceitos, seguidos pela indicação de anticoagulantes indiretos em regime ambulatorial por pelo menos 3 meses. Em alguns casos, na presença de temperatura agitada, é necessária terapia antimicrobiana.

Tratamento cirúrgico. A disseminação do processo trombótico das veias gonadais para a veia cava inferior com a formação de um trombo flutuante serve como indicação para intervenção cirúrgica. O método cirúrgico ideal nesses casos é a trombectomia por cateter endovascular da veia cava inferior. Na ausência de condições técnicas para a realização de intervenção endovasal, é aconselhável realizar uma trombectomia direta da veia cava inferior. No período pós-operatório, é necessária terapia anticoagulante.

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