Clínica de varizes

As veias varicosas das veias superficiais das extremidades inferiores são caracterizadas pela formação de dilatações saculares das paredes das veias, tortuosidade serpentina, aumento do comprimento e insuficiência valvar. Observa-se em 17-25% da população.

Etiologia e patogênese. A verdadeira natureza das varizes não é clara o suficiente. Como os principais sintomas clínicos da doença estão associados à insuficiência das válvulas das veias superficiais e comunicativas, acredita-se que seja a insuficiência das válvulas e o aumento associado da pressão venosa nas veias superficiais que causam a doença. Dados os fatores que predispõem ao desenvolvimento da doença, as varizes primárias e as secundárias são diferenciadas.

Com a expansão primária das veias superficiais, as veias profundas são normais. As varizes secundárias são uma complicação (obliteração, insuficiência valvar) de doença venosa profunda, presença de fístulas arteriovenosas, ausência congênita ou subdesenvolvimento das válvulas venosas (natureza hereditária da doença).

Os fatores de produção são aumento da pressão hidrostática nos troncos venosos, refluxo de sangue das veias profundas para as veias superficiais, distúrbios metabólicos nas células musculares lisas e afinamento da parede venosa. O refluxo sanguíneo ocorre das seções superiores da veia safena magna até as veias da perna (refluxo vertical) e das veias profundas através do comunicativo para o superficial (refluxo horizontal). Esses fatores levam a uma expansão nodular gradual, tortuosidade e alongamento das veias safenas. O elo final na cadeia patogenética é o aparecimento de celulite, dermatite e, como resultado, úlcera venosa trófica do terço inferior da perna.

O quadro clínico. Os pacientes se queixam da presença de veias dilatadas, causando inconvenientes estéticos, peso, às vezes dor nas pernas, cãibras musculares noturnas, alterações tróficas nas pernas. A expansão das veias varia de pequenas “estrelas” vasculares e nódulos intradérmicos (reticulares) a grandes troncos sinuosos, nós, plexos protuberantes, claramente identificados na posição vertical dos pacientes. Em 75-80% dos casos, o tronco e os ramos da grande veia safena são afetados, em 5 a 10% – a pequena veia safena. Ambas as veias estão envolvidas no processo patológico em 7 a 10% dos casos.

Na palpação, as veias têm consistência elástica elástica, são facilmente compressíveis, a temperatura da pele acima dos nós varicosos é maior do que em outras áreas, o que pode ser explicado pela descarga de sangue arterial de anastomoses arteriovenosas e sangue de veias profundas através de veias comunicativas para nós varicosos, localizados superficialmente. Na posição horizontal do paciente, a tensão da veia e o tamanho dos nós varicosos são reduzidos. Às vezes é possível sentir pequenos defeitos na fáscia na junção das veias perfurantes com superficial.

À medida que a doença progride, fadiga, sensação de peso e plenitude nas pernas, cãibras nos músculos da panturrilha, parestesia, inchaço das pernas e pés se juntam. O edema geralmente ocorre à noite e desaparece completamente de manhã após um descanso noturno.

Uma complicação frequente das varizes é a tromboflebite aguda das veias superficiais, que se manifesta por vermelhidão, cordão, compactação dolorosa ao longo da veia dilatada e periflebitis. A ruptura de um nó varicoso com sangramento subsequente pode ocorrer devido às lesões mais insignificantes da pele, afinadas e soldadas na veia. O sangue jorra de um nó estourado; a perda de sangue às vezes pode ser bastante significativa.

O diagnóstico de varizes e a insuficiência venosa crônica associada com a correta avaliação das queixas, histórico médico e os resultados de um estudo objetivo não apresentam dificuldades significativas. De grande importância para um diagnóstico preciso é a determinação da condição das válvulas das veias principal e comunicativa, a avaliação da perviedade das veias profundas.

No estado do aparato valvar das veias superficiais, pode-se julgar o teste de Troyanov-Trendelenburg e o teste de Hackenbruch.

Teste de Troyanov-Trendelenburg. O paciente, estando na posição horizontal, levanta a perna em um ângulo de 45 °. O médico, acariciando o membro do pé até a virilha, esvazia as veias superficiais dilatadas por varizes. Depois disso, um torniquete de borracha macia é aplicado no terço superior da coxa ou os dedos apertam uma grande veia safena na fossa oval – no local de sua confluência com o femoral. Solicita-se ao paciente que se levante. Normalmente, o preenchimento das veias da perna não ocorre em 15 segundos. O rápido enchimento das veias da perna de baixo para cima indica o fluxo de sangue das veias comunicativas devido à insuficiência de suas válvulas. Em seguida, remova rapidamente o torniquete (ou interrompa a compressão da veia). O rápido preenchimento das veias da coxa e da perna de cima para baixo indica insuficiência da válvula ostial e das válvulas do tronco da veia safena, característica das varizes primárias.

Teste de Hackenbruch. O médico tateia uma fossa oval no quadril – o local onde a grande veia safena flui para o fêmur e pede ao paciente que tosse. Em caso de insuficiência da válvula ostial, os dedos percebem um impulso no sangue (sintoma positivo de um impulso para a tosse).

Para avaliar a viabilidade das válvulas das veias comunicativas, são utilizados o teste Pratt-2, o teste Scheinis de três feixes ou o teste Talman.

Amostra Pratt-2. Na posição do paciente, deitado após esvaziar as veias safenas, um curativo de borracha é aplicado à perna, começando pelo pé, comprimindo as veias superficiais. Um torniquete é colocado na coxa sob a prega inguinal. Depois que o paciente se levanta, sob o torniquete, eles começam a impor um segundo curativo de borracha. Em seguida, o primeiro curativo (inferior) é revezado por turno, e o membro superior é enrolado de cabeça para baixo, de modo que, entre os curativos, existe um espaço de 5-6 cm.

O teste de três filamentos de Scheinis é essencialmente uma modificação do teste anterior. O paciente é deitado de costas e solicitado a levantar a perna, como no teste de Troyanov-Trendelenburg. Após a queda das veias safenas, são aplicados três torniquetes: no terço superior da coxa (próximo à prega inguinal), no meio da coxa e imediatamente abaixo do joelho. O paciente é convidado a ficar de pé. O rápido enchimento das veias em qualquer parte do membro, limitado por feixes, indica a presença nesse segmento de veias comunicativas com válvulas insolventes. O preenchimento rápido de nós varicosos na perna indica a presença de tais veias abaixo do torniquete. Movendo o torniquete pela perna (ao repetir o teste), você pode localizar com mais precisão sua localização.

O teste Talman é uma modificação do teste Sheinis. Em vez de três pacotes, um pacote longo (2-3 m) é usado a partir de um tubo de borracha macia, que é colocado na perna em uma espiral de baixo para cima; a distância entre as voltas do torniquete é de 5 a 6 cm. O preenchimento de veias em qualquer seção entre as voltas indica uma veia comunicativa com válvulas insolventes neste espaço.

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A idéia de perviedade da veia profunda é dada pelo teste de marcha Delbe-Pertes e pelo teste Pratt-1.

Teste de março de Delbe-Perthes. Um paciente em pé, quando as veias safenas são preenchidas ao máximo, um torniquete é aplicado abaixo da articulação do joelho, comprimindo apenas as veias superficiais. Depois, pedem ao paciente para caminhar ou marchar no local por 5 a 10 minutos. Se, ao mesmo tempo, as veias safenas e os nós varicosos da parte inferior da perna caírem, as veias profundas são aceitáveis. Se as veias após a caminhada não começarem, sua tensão ao toque não diminui, o resultado do teste deve ser avaliado com cuidado, pois nem sempre indica obstrução das veias profundas, mas pode depender da condução incorreta do teste (compressão das veias profundas com um torniquete excessivamente apertado), presença de esclerose severa das veias superficiais, impedindo a subsidência de suas paredes. A amostra deve ser repetida.

Amostra Pratt-1. Depois de medir a circunferência da perna (o nível deve ser observado para medir novamente no mesmo nível), o paciente é deitado de costas e acariciando-o pelas veias para esvaziá-lo de sangue. Um curativo elástico é aplicado firmemente na perna (começando do fundo) para comprimir de forma confiável as veias safenas. Em seguida, o paciente é oferecido a caminhar por 10 minutos. O aparecimento de dor nos músculos da panturrilha indica obstrução das veias profundas. O aumento da circunferência da perna após andar com medidas repetidas confirma essa suposição.

A localização de veias perfurantes com válvulas com falha pode às vezes ser determinada pela palpação de defeitos na aponeurose, através dos quais perfuram a fáscia. A avaliação instrumental da falha da válvula é mais precisa do que as amostras acima.

Nas varizes não complicadas, geralmente não é necessário o uso de métodos instrumentais de diagnóstico. Às vezes, a digitalização frente e verso é realizada para determinar a localização exata das veias perfurantes e para identificar refluxos veno-venosos no código de cores. Se as válvulas forem insuficientes, suas abas cessam de fechar completamente durante o teste de Valsalva ou de compressão. A insuficiência da válvula leva ao refluxo venoso-venoso. Usando este método, é possível registrar o fluxo reverso de sangue através das dobras prolapso da válvula com falha. O fluxo anterógrado, por via de regra, é colorido em azul, retrógrado – em vermelho.

Tratamento. O tratamento conservador é indicado principalmente para pacientes com contraindicações para intervenção cirúrgica em estado geral, para pacientes com insuficiência de válvulas profundas, com ligeira dilatação das veias, causando apenas um pequeno inconveniente estético e recusa de intervenção cirúrgica. O tratamento conservador visa prevenir o desenvolvimento adicional da doença. Nesses casos, os pacientes precisam recomendar bandagem do membro afetado com bandagem elástica ou meias elásticas, periodicamente elevar as pernas, realizar exercícios especiais para o pé e a perna (flexão e extensão nas articulações do tornozelo e joelho) para ativar a bomba muscular-venosa. Com a expansão de pequenos ramos, a escleroterapia pode ser usada. É estritamente proibido o uso de vários objetos do vaso sanitário, apertando circularmente os quadris ou as pernas e dificultando a saída de sangue venoso.

A compressão elástica acelera e melhora o fluxo sanguíneo nas veias profundas, reduz a quantidade de sangue nas veias safenas, evita a formação de edema, melhora a microcirculação e ajuda a normalizar os processos metabólicos nos tecidos. É importante ensinar aos pacientes o caminho certo para enfaixar a perna. O curativo deve ser iniciado pela manhã, antes de sair da cama. O curativo é aplicado com uma leve tensão dos dedos dos pés à coxa, com a aderência obrigatória da articulação do calcanhar e tornozelo. Cada rodada subsequente do curativo deve se sobrepor à metade anterior. Recomenda-se o uso de uma malha médica certificada para uso com uma seleção individual da taxa de compressão de I a IV (ou seja, capaz de exercer uma pressão de 20 a 60 mmHg).

Os pacientes devem usar sapatos confortáveis ​​com sola dura no salto baixo, evitar ficar em pé prolongado, estresse físico pesado, trabalhar em ambientes quentes e úmidos. Se, pela natureza da atividade de produção, o paciente tiver que ficar sentado por um longo tempo, as pernas deverão ter uma posição elevada, substituindo um suporte especial da altura necessária sob os pés. É aconselhável andar um pouco a cada 1-1 '/ 2 horas ou subir para meias 10-15 vezes. As contrações resultantes dos músculos da panturrilha melhoram a circulação sanguínea, aumentam o fluxo venoso. Durante o sono, as pernas precisam ser elevadas.

Os pacientes são aconselhados a limitar a ingestão de líquidos e sal, normalizar o peso corporal, tomar periodicamente diuréticos, medicamentos que melhoram o tônus ​​venoso (Detralex, Ginkor Fort, Troxevasin, Venoruton, Anavenol, Aescusan, etc.). De acordo com as indicações, são prescritos medicamentos que melhoram a microcirculação nos tecidos (pentoxifilina, aspirina e os medicamentos mencionados acima). Para o tratamento, recomenda-se o uso de anti-inflamatórios não esteróides.

Um papel essencial na prevenção do desenvolvimento de varizes pertence à fisioterapia. Em formas simples, os procedimentos com água são úteis, especialmente nadar, banhos de pés quentes (não superiores a 30-35 ° C) com solução de cloreto de sódio a 5-10%.

A cirurgia é o único tratamento radical para pacientes com varizes das extremidades inferiores. O objetivo da operação é eliminar mecanismos patogenéticos (refluxos veno-venosos). Isto é conseguido removendo os troncos principais das veias safenas grandes e pequenas e ligando as veias comunicativas com falha. Contra-indicações para a operação são doenças concomitantes graves do sistema cardiovascular, pulmões, fígado e rins, que excluem a possibilidade de qualquer outra operação. O tratamento cirúrgico não é indicado durante a gravidez, em pacientes com doenças purulentas de várias origens.

Antes da operação, é realizada a marcação (preferencialmente sob controle ultrassonográfico) dos principais troncos venosos, seus tributários e veias perfurantes (usando amostras de I. Talman, Pratt, V. Sheinis). A operação Troyanov-Trendelenburg começa com a interseção e ligação do tronco principal da veia safena magna no local de seu fluxo para a veia femoral e o fluxo de seus ramos adicionais. O abandono de um tronco longo de uma grande veia safena com seus tributários é uma das causas de recidiva da doença. Deve-se prestar atenção especial à interseção de troncos venosos adicionais (com Saphenae accessoria), transportando sangue das superfícies medial e lateral da coxa. Deixá-los também é uma causa comum de recaída.

Antes da operação, é aconselhável levantar a ponta do pé da mesa para reduzir a perda de sangue. A remoção de uma grande veia safena (safenectomia, decapagem) é aconselhável de acordo com o método de Beccock. Para este fim, a sonda Griesendi com uma ponta cônica com uma borda inferior cortante afiada é introduzida na seção distal da veia cruzada até o terço superior da perna. Através de uma pequena incisão acima da ponta do instrumento, uma veia é exposta, é atravessada e o final do instrumento é trazido para dentro da ferida. Uma ligadura forte é aplicada à veia sob a ponta da sonda. Sorvendo a sonda na direção oposta, remova toda a seção da veia. Além disso, todos os ramos laterais da grande veia safena se cruzam no mesmo nível, e a veia removida é montada na forma de acordeão sob uma ponta cônica. A veia safena pequena é removida de maneira semelhante. Um rolo de gaze de algodão é colocado ao longo da veia extraída e o membro é enfaixado com uma bandagem elástica. É aconselhável remover seções de veias fortemente complicadas e colaterais que não podem ser removidas de acordo com Babcock através de pequenas seções ao longo de Narat. Ao mesmo tempo, o tecido adiposo subcutâneo entre as duas incisões é "encapsulado" usando um grampo ou outro instrumento, o que facilita muito o isolamento e a remoção da veia.

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Obrigatória é a interseção das veias comunicativas com válvulas insolventes, localizadas na maioria das vezes na superfície interna da perna na região supra-tornozelo (grupo Coquette). Na ausência de distúrbios tróficos, justifica-se o curativo epifascial de veias perfurantes. Com graves alterações tróficas na pele e tecido adiposo subcutâneo, é aconselhável a ligação subfascial das veias perfurantes, de acordo com Linton. A operação é realizada a partir da incisão ao longo da superfície interna da perna de 12 a 15 cm, dissecando a pele, o tecido subcutâneo e a própria fáscia da perna; secretar, curativo e veias perfuradas cruzadas. Na presença de indução da pele e tecido subcutâneo na superfície interna da perna, deve ser realizada a ligação subfascial das veias perfurantes da incisão ao longo da superfície posterior da perna (Fedder). Esse acesso evita a manipulação dos tecidos alterados e permite enfaixar os grupos interno e externo de veias perfurantes da perna.

Atualmente, a técnica endoscópica pode ser usada para interseção subfascial e ligação de veias perfurantes com falha.

Escleroterapia. A operação tem os seguintes objetivos:

  • destruir o íntimo da veia introduzindo 1-2 ml de solução de escleroterapia;
  • conseguir adesão das paredes da veia imediatamente após a administração do medicamento (sem a formação de um coágulo sanguíneo);
  • injeções repetidas em outros segmentos da veia para obter uma obliteração completa da veia.

Para atingir esse objetivo, é necessário realizar cuidadosamente todos os detalhes técnicos desta intervenção. Como soluções esclerosantes, são utilizados trombovar, tetradecil sulfato de sódio (fibrovano), etoxisclerol e outros, cuja ação é baseada na coagulação do endotélio.

Técnica de escleroterapia. Na posição vertical do paciente, uma seção da veia a ser esclerosada é marcada e uma punção da veia é realizada. Imediatamente após a punção, a perna é elevada e uma solução esclerosante é injetada na veia desolada, de acordo com o método do bloqueio aéreo. Para isso, 1-2 ml de solução esclerosante e 1-2 ml de ar são aspirados para a seringa. Primeiro, o ar é introduzido na veia a partir da seringa, que desloca o sangue em uma área pequena e cria condições favoráveis ​​para o contato da solução esclerosante com a parede da veia e a destruição do endotélio. O local da injeção é pressionado com uma compressa de látex, uma bandagem elástica é aplicada imediatamente ao membro para obter adesão das paredes das veias e sua subsequente obliteração. Se, após a introdução de uma solução esclerosante, não for realizada uma compressão adequada do membro com uma bandagem elástica, um coágulo de sangue pode se formar na veia, que será recanalizada com o tempo. Ao mesmo tempo, parte da solução esclerosante pode danificar as válvulas das veias comunicativas, o que levará ao refluxo do sangue das veias profundas e à recaída das varizes. Após a injeção e aplicação de um curativo elástico, o paciente é oferecido a caminhar por 2-3 horas para evitar danos à íntima das veias perfurantes.

Existem também tratamentos combinados que combinam a remoção de grandes troncos de veias alteradas com a escleroterapia de pequenos ramos. Em intervenções cirúrgicas combinadas sem remover os principais troncos da veia superficial, a veia safena magra é primeiro cruzada e ligada no local de sua entrada no fêmur. As veias perfurantes insolventes são ligadas epifásicamente de acordo com Kokket ou usando técnicas endoscópicas; a escleroterapia da veia safena magna e seus tributários é realizada em estágios.

Após cada sessão de escleroterapia, a perna é enfaixada com um curativo elástico e fixada em uma posição elevada. A partir do 2º dia, o paciente pode andar. No terceiro dia após a intervenção para formas não complicadas de varizes, os pacientes podem receber alta para tratamento ambulatorial sob a supervisão de um cirurgião. As suturas são removidas no 3-7º dia. Recomenda-se uma bandagem elástica no pós-operatório por 8 a 8 semanas. A maioria dos pacientes (12%) tem cura; recaídas – 92%, mortalidade – 8%. Complicações são raras.

A escleroterapia deve ser usada de acordo com indicações estritas: a) para iteração r-1 de nós individuais ou seções de veias dilatadas no estágio inicial da doença com teste negativo de Troyanov-Trendelenburg; b) para obliteração de nós individuais e veias pequenas remanescentes após a remoção das veias principais maiores na coxa e na perna; c) sob a forma de tratamento combinado (cirurgia em combinação com escleroterapia dos ramos laterais das veias superficiais na perna).

Não é recomendado o tratamento com soluções esclerosantes em pacientes com expansão venosa acentuadamente expressa (mais de 1 cm), na presença de tromboflebite, doenças obliterantes e pustulosas.

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