Cirurgia para varicocele

O paciente é solicitado a realizar a recepção de Valsalva em pé. Palpe o cordão espermático. Em alguns casos, flebografia ou dopplerografia podem ser necessárias. Se nenhuma outra causa de infertilidade for encontrada, a varicocele é enfaixada.

A saída venosa do testículo, seu apêndice e o ducto deferente é realizada através de uma rede venosa profunda e superficial. A rede venosa profunda consiste em 3 partes: as veias dos testículos e o plexo pterigóideo na frente, as veias do cordão espermático e o ducto deferente no meio e as veias do músculo que eleva o testículo nas costas.

COMPRIMENTO DE VEIAS COM ACESSO SUBJACENTE (operação de Marmar [Marmar])

Após administração intravenosa de cloridrato de midazolam (1 mg por 1 ml da solução, total não superior a 3 mg) e citrato de fentanil (50 μg por 1 ml da solução, total não superior a 150 μg), o anel inguinal externo é palpado, a pele acima é infiltrada com uma mistura de solução de lidocaína a 1% e bupivacaína a 0,5% (marcain) na proporção de 1: 1. É precisamente na projeção do anel inguinal externo que é feita uma incisão transversal de 2 a 3 cm de comprimento e a pele é removida com pequenos afastadores, tecido adiposo subcutâneo e fáscia de Scarpa.

Encontre o anel inguinal externo e o cordão espermático. Uma solução de anestésico local é injetada através de uma agulha fina sob a fáscia do músculo que eleva o testículo e entra no canal inguinal. A agulha é orientada ao longo do dedo inserido no anel inguinal externo. O cordão espermático é retirado do clipe de Babcock, cuidadosamente puxado para dentro da ferida e 2 suportes de tiras de borracha são colocados sob ela. O suporte distal é puxado para fixar o cordão espermático e a isquemia proximal para relaxar os testículos é relaxada. Você também pode trazer sob o cordão espermático uma espátula para a língua. Clipe ou bandagem de todas as veias dilatadas do músculo que levanta o testículo, abra a fáscia seminal externa.

Usando lupas com uma ampliação de 3,5 vezes ou um microscópio operacional com uma ampliação de 6 ou 10 vezes, as veias testiculares que entram no plexo vascular são identificadas e selecionadas em grupos. O ducto deferente e a artéria são afastados, todas as veias acompanhantes com um diâmetro superior a 2 mm são ligadas. Para não curar acidentalmente a artéria, é utilizado um sensor Doppler. Os vasos linfáticos não atam. Para eliminar o vasoespasmo, a área de operação é irrigada com 2-3 ml de uma solução a 3% de cloridrato de papaverina.

As veias são enfaixadas em grupos com fio de seda 2-0 ou 3-0. Eles pedem que o paciente repita a administração de Valsalva para vestir as veias que foram vistas. Na fáscia Scarpa, um ponto é aplicado com um fio de catgut cromado 1-3, uma sutura intradérmica contínua com uma sutura absorvível sintética 0-4 na pele. A ligação microcirúrgica da varicocele através de uma mini-incisão subinguinal (de acordo com Goldstein) não é menos eficaz. Da mesma forma, na projeção do anel inguinal externo, é feita uma incisão transversal na pele e na aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, com 0-2 cm de comprimento, o cordão espermático é secretado e levado pelos portadores.

O testículo é puxado para dentro da ferida, a veia externa do testículo e a veia do ligamento direcionando o testículo, bem como todas as outras veias que acompanham esse ligamento são encontradas e ligadas. Mergulhe o testículo no escroto e segregam as veias espermáticas. Sob o microscópio cirúrgico, todas as veias pequenas são ligadas, exceto aquelas que acompanham o ducto deferente. A artéria dos testículos e os vasos linfáticos retêm.

COMPRIMENTO DE VEIAS COM ACESSO AO INGÊNIO (operação de Ivanissevich [Ivanissevich])

Durante a operação, Ivanisevich enfaixa as veias internas dos testículos no local da descarga do cordão espermático ao nível do anel inguinal interno. Essa intervenção é tecnicamente mais simples que a cirurgia de acesso abdominal, especialmente em pacientes obesos, requer menos esforço do assistente e pode ser realizada sob anestesia local.

A posição do paciente está nas costas. Corte. 2 dedos acima da sínfise púbica a partir de uma linha mentalmente desenhada verticalmente ao longo da superfície lateral do escroto, faça uma incisão de 4-5 cm de comprimento acima do anel inguinal externo palpável e continue em uma direção oblíqua ao longo do canal inguinal por 3-4 cm. Na parte inferior da ferida, a superfície vasos epigástricos.

A fáscia de Scarpa é dissecada, o tecido adiposo que cobre a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome e o anel inguinal externo são esfoliados sem rodeios. Instale um conservador. A partir do anel inguinal externo, uma aponeurose é cortada ao longo de suas fibras até o nível do anel inguinal interno. Tente não danificar o nervo ileo-inguinal, que passa sob a aponeurose. A fáscia seminal externa é aberta, o cordão espermático é retirado com o polegar e o indicador, procurando o ducto deferente e a artéria. Levante a fáscia com braçadeiras, para que mais tarde fosse mais conveniente dissecar as estruturas do cordão espermático de maneira contundente.

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No tubérculo púbico, com a ajuda de uma pinça curva, um suporte de tira de borracha é colocado sob o cordão espermático. O fio do suporte é levado para a ferida. O local da incisão da fáscia seminal interna é mostrado na figura por uma linha tracejada.

O cabo é mantido fixando os suportes tensionados à roupa de operação com braçadeiras. Abra a fáscia seminal interna. Deitado nas profundezas do ducto deferente, retrai-se. Usando lupas ou um microscópio operacional e instrumentos microcirúrgicos, a fáscia seminal interna é separada em ambos os lados dos ramos da veia testicular (geralmente 3) e da artéria e vasos linfáticos complicados. Para eliminar espasmos e melhor visualização de artérias e veias, o cordão espermático é irrigado com uma solução de lidocaína.

O ultra-som Doppler intraoperatório, usando um sensor de 3 mm, ajuda a localizar a artéria, especialmente se muitos ramos se afastarem dela. Encontre e enfaixe a veia do músculo que levanta o testículo; essa veia provém do cordão espermático e flui para dentro da veia genital ao nível do anel inguinal externo. Além disso, as veias que acompanham os vasos deferentes podem ser ligadas.

Como alternativa, cada uma das veias é cruzada entre 2 grampos, enfaixados com fio de seda 4-0. O paciente é transferido para a posição de Fowler para garantir que a ligação da veia esteja completa. Levante o cordão espermático e examine a parede inferior do canal inguinal em busca de possíveis colaterais venosos. Os suportes são removidos e o cordão espermático é colocado em sua cama.

TRANSPORTE DE VEIAS COM ACESSO ABDOMINAL (Operação Palomo)

Com a cirurgia de Palomo, você pode enfaixar todos os vasos do cordão espermático, até a artéria testicular. Isquemia testicular com uma ligadura tão alta não é observada devido a um número suficiente de vasos colaterais. O acesso abdominal é conveniente em pacientes magros. Uma vez que os vasos linfáticos também entram na sutura, o edema testicular geralmente se desenvolve após a cirurgia.

Ferramentas Kit urológico básico; lâmpada de cabeça; Lupas de 3x; afastadores Sims, Weitleiner e Diver estreito; pinça vascular; tesouras tendinosas e preparadores de preparação.

A posição do paciente está nas costas, com a extremidade da mesa elevada em 10 ° (posição de Fowler). O design da mesa cirúrgica permite abaixar a ponta do pé, se necessário, para preencher melhor as veias. Manuseie o abdome e o escroto inferiores. A anestesia local costuma ser suficiente.

Corte. Na projeção do anel inguinal interno, é feita uma incisão curta, quase horizontal, da pele e do tecido adiposo subcutâneo, iniciando 2 dedos para dentro da espinha ilíaca superior anterior. A aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome é exposta, o retrator Weitleiner é instalado.

Usando uma pinça curva, as fibras do músculo oblíquo interno do abdômen são separadas sem rodeios. Pegue o músculo oblíquo interno e disseca o músculo transverso do abdômen.

Um peritônio é levado para dentro com um tufador de preparação, expondo os vasos que entram no tecido retroperitoneal aos vasos deferentes. Nesta fase da operação, a identificação dos elementos do cordão espermático é simplificada puxando o testículo e introduzindo o retrator Diver, embora a localização medial do retrator possa interferir na visualização das veias testiculares adjacentes à superfície posterior do peritônio.

Um peritônio é levado para dentro com um tufador de preparação, expondo os vasos que entram no tecido retroperitoneal aos vasos deferentes. Nesta fase da operação, a identificação dos elementos do cordão espermático é simplificada puxando o testículo e introduzindo o retrator Diver, embora a localização medial do retrator possa interferir na visualização das veias testiculares adjacentes à superfície posterior do peritônio.

Os vasos são trazidos para a ferida em um grampo curvo ou para uma tira de borracha trazida sob eles. Sob o controle de lupas, as veias flácidas (geralmente 2) são separadas de maneira contundente e nítida dos vasos linfáticos e artérias adjacentes. Se não foi possível identificar a artéria, a fáscia espermática é esfoliada sem corte do cordão espermático e o cordão é irrigado com papaverina. Depois de remover o espasmo da artéria, torna-se visível como ela pulsa. A ligação da artéria raramente leva a consequências indesejáveis, uma vez que é preservado um número suficiente de colaterais provenientes dos vasos do ducto deferente e do músculo que eleva o testículo. A irrigação da artéria testicular com papaverina pode melhorar a circulação sanguínea nela, como resultado das quais as veias se tornam mais proeminentes. Transferir o paciente para a posição de Fowler contribui para um melhor suprimento sanguíneo e, portanto, a identificação de veias pequenas.

Se houver dúvidas de que todas as colaterais venosas estão enfaixadas, especialmente durante operações em crianças, a flebografia intraoperatória é indicada. Para isso, a extremidade proximal da veia maior é ligada, sua parede é levantada com pinças, um bisturi é perfurado, um cateter 18G é inserido na direção distal do vaso e um meio de contraste é infundido nele.

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Cada veia é cruzada entre 2 grampos e ligada com fio de seda. Não é necessário extirpar um segmento de uma veia e encaminhá-lo ao exame morfológico. Irrigue a ferida, evacue o líquido e suture a parede abdominal anterior em camadas. Para garantir anestesia pós-operatória prolongada, as bordas da ferida são infiltradas com uma solução de mepivacaína a 0,25%. Uma sutura intradérmica com uma sutura absorvível sintética 4-0 é aplicada à pele.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Se a artéria estiver danificada, ocorre atrofia testicular. Se o acesso retroperitoneal for usado, o risco dessa complicação é menor. Em caso de lesão do ducto deferente, é indicada sutura imediata das suas extremidades. Com varicocele grande, pode não ocorrer colapso completo e obliteração das veias, embora com dopplerografia colorida, não seja observado refluxo sanguíneo nessas veias. Muitas vezes, os sintomas da varicocele persistem ou se repetem. Isso pode ser devido a curativos incompletos ou obstrução real das vias de saída venosa (o chamado fenômeno do carrapato).

A causa do hidropisia do testículo é a ligadura dos vasos linfáticos durante a cirurgia. Essa complicação é rara. Geralmente está associado à ligadura venosa baixa (se um microscópio cirúrgico não tiver sido utilizado) e é mais comum na ligação aberta do que na laparoscopia. Em alguns casos, os pacientes observam dor testicular embotada no lado da operação, o que é explicado por congestão venosa e geralmente desaparece sozinho após 1-2 semanas, à medida que novas vias de saída venosa se formam.

6 meses após a operação, o esperma é examinado.

Comentado por P. Turek

Nas operações para varicocele, muitos cirurgiões não se infiltram no cordão espermático com anestésico local, pois isso aumenta o risco de danos nas artérias e formação de hematoma. A operação pode ser realizada sob anestesia geral ou no contexto de bloqueio dos nervos hipogástrico e ileo-inguinal (ver p. 88). Neste último caso, 22 ml de uma solução de bupivacaína a 8,75% são injetados na área do anel inguinal interno 10 cm para dentro e 0,5 cm abaixo da espinha ilíaca superior anterior usando uma agulha de raquianestesia de calibre 2 com um comprimento de 2 cm. Depois de passar pela pele e pelos tecidos subjacentes, a agulha encontra a resistência da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, cuja perfuração é acompanhada por uma sensação de "falha". Afastando o pistão e garantindo que a agulha não entre no vaso, é injetada metade da dose de anestésico local sob a aponeurose e metade acima.

Vários métodos foram propostos para identificar artérias testiculares durante as operações de varicocele. Após a irrigação dos vasos sanguíneos com uma solução fraca de papaverina, a pulsação arterial geralmente se torna visível mesmo a olho nu. Ao usar um sensor Doppler de 24 mm de alta frequência (3 MHz), um sinal característico “arterial” é ouvido. Recentemente, os microscópios operacionais foram utilizados com sucesso, o que quase sempre permite considerar a pulsação arterial sem um sensor Doppler e irrigação por papaverina. Especialmente perigosa é a ligação aleatória da artéria com acessos inguinais e malcheirosos, quando a isquemia testicular inevitavelmente se desenvolve devido à falta de circulação colateral suficiente.

Com uma abordagem inodora (diferente de outras), a fáscia da parede abdominal anterior não é aberta, pois o cordão espermático é secretado distalmente ao local de sua saída do anel inguinal externo. Na minha prática, isso reduziu a gravidade da dor e acelerou o processo de reabilitação. Com acesso inguinal, veias dilatadas são definidas em ambos os lados da artéria e como parte do ducto deferente. Outras 2 veias são geralmente fundidas às paredes do ducto deferente, mas seu diâmetro geralmente não excede 2 mm. Se você decidir coagulá-los, é melhor usar um eletrodo bipolar microcirúrgico. Com o acesso abdominal, é possível estratificar estupidamente, ao longo das fibras, os músculos abdominais internos oblíquos e transversais com uma pinça curva, o que acelera a liberação de tecido retroperitoneal e vasos testiculares. Uso acesso abdominal para varicocele recorrente e em pacientes submetidos a cirurgia na região inguinal.

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